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建設機械が好きだ! 撮れます!乗れます!車両系建設機械(整地等)運転資格を持っている建機専門カメラマン池田智

【入院】間違えたことを責めるより間違えない仕組みを作ろうよ【薬】【服用ミス】

家族が入院した時のことです。

入院中に服用する薬袋が2袋。

Aの袋、食後1回2錠の薬が1種類

Bの袋、食後1回1錠の薬が2種類

患者がそれぞれ服用する分を出して服用する。

飲んだ薬のPTPシートを専用の小箱に入れておく

後で看護師が服用ミスがないかをチェック


服用ミス発生!

Bの袋、食後1回1錠の薬が2種類のうちの1種類を2錠服用してしまう。

1錠の薬のPTPシートが赤と濃い目のピンクで紛らわしかった。錠剤自体は白だし。

幸い胃薬だったので大ごとにはならなかったものの、チェックに来た看護師に怒られる。

服用ミスをした患者に非があるとはいえ、病人を怒るというのはいかがなものか?

 


服用ミスをするバカ患者認定?

服用ミス以来、看護師が服用ミスがないかをチェックのたびに

「今日は大丈夫かな?間違えていないかな?」

なんだよその失礼な言い方(患者、自尊心を傷つけられたらしく立腹w)

 

運用・工数(コスト)のムダを感じた

患者がそれぞれ服用する分を出して服用する。

慣れない入院生活、慣れない薬に間違える可能性は低くないと推察。

 

胃薬ならまだしも、服用量を誤ると重篤な状態に陥る種類の薬もあるであろうに患者に管理をゆだねることに疑問を感じる。

 

また、チェックも端末を使用しているとはいえ、服用後のPTPシートをひとつひとつ突き合わせて確認して入力することに無駄を感じる。


薬の一包化で解決できるのでは?

『一包化とは、服用時期が同じ薬や1回に何種類かの錠剤を服用する場合などに、それらをまとめて1袋にすることです。』

薬の一包化って?|しっかり服薬.com

私が過去に入院した時は、食後に服用する薬を1パックにセットにして渡してくれたのでわかり易かった。

チェックの時も一包化されたパックのカラを確認=処方された薬は全部服用のチェックマーク1つで済むのではないのか?

 

間違いを起こすような仕組みを作っておいて

ミスをしたら怒る(入院患者=病人を!)

それよりも、間違えない仕組みにして、チェックする側の手間も減らす方がよいのではないか?

というお話でした。


薬の一包化という言葉を覚えた建機カメラマン

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